TẠI SAO UNG THƯ TUYẾN GIÁP DẠNG NHÚ NHỎ, NGUY CƠ THẤP KHÔNG NÊN MỔ, NÊN THEO DÕI ĐỊNH KỲ

Ung thư sớm mà lại không mổ, nghe có vẻ rất nghịch lý. Bởi nói chung sau khi chẩn đoán xác định là ung thư thì mổ là hàng đầu, bướu càng nhỏ hiệu quả điều trị và khả năng sống còn cao. Vậy Ung thư tuyến giáp dạng nhú nhỏ, nguy cơ thấp tại sao lại ngược đời như vậy, hãy cùng tìm hiểu rõ hơn trong bài viết Pasteur chia sẻ sau đây

1. Ung thư tuyến giáp dạng nhú nhỏ (UTTGDNN) có kích thước bao nhiêu?

• • Ung thư tuyến giáp có tế bào học loại nhú trên FNA sinh thiết kim nhỏ
  • Kích thước bướu ≤ 10 mm hay ≤ 1 cm

Như vậy có 2 điểm cần lưu ý là loại ung thư nhú trên sinh thiết bằng kim và kích thước ngưỡng là 10 mm.

2. Nguy cơ thấp có đặc điểm gì?
   • Không xâm lấn ra ngoài vỏ bao tuyến giáp: siêu âm
   • Không di căn hạch: khám + siêu âm
   • Không gợi ý di căn xa: không truy tìm di căn xa

3. Khởi đầu từ đâu mà biết được sự tồn tại của UTTGDNN này?

Khởi đầu thứ nhất

Nghiên cứu Scandinavia qua phẫu nghiệm tử thi mất vì bệnh khác, cho thấy 1/3 #33% các trường hợp có PTMC không biểu hiện lâm sàng, so với 40/1,000,000 = 0,00004% có biểu hiện lâm sàng, tức 825 trường hợp không biểu hiện lâm sàng vs 1 trường hợp có biểu hiện lâm sàng.

• Kết quả cho thấy PTMC có diễn tiến sinh học khác với dạng có biểu hiện lâm sàng, tức hầu hết âm thầm nằm đó: nên qua NC này các tác giả đề nghị trong thực hành không cần sinh thiết những nhân giáp nhỏ hơn 1 cm, trừ khi có MTC gia đình.
• Và đây cũng là bằng chứng gián tiếp: đặt ra vấn đề nghiên cứu thêm với các thiết kế mạnh hơn.

Khởi đầu thứ hai

Một số nghiên cứu cho thấy Tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp đang gia tăng nhanh chóng trên khắp thế giới ( 1–3 ) nhưng tỷ lệ tử vong do ung thư tuyến giáp vẫn ổn định. Lý do

• Sự gia tăng này do tăng phát hiện UTTGNN sau khi áp dụng rộng rãi các phương thức hình ảnh, chẳng hạn như siêu âm (US) và chọc hút bằng kim nhỏ có hướng dẫn US (FNAC) mà trước đây hầu như chỉ được phát hiện khi khám nghiệm tử

Do đó, các nhà chuyên môn cũng như các hiệp hội ung thư ngày càng có nhiều lo ngại về chẩn đoán quá mức và điều trị quá mức các UTTGDNN này ( 1–5 ).

4. Các yếu tố nào đủ mạnh để chọn theo dõi mà không mổ là đề nghị hàng đầu?

Như chúng ta đã biết, chứng minh một vấn đề y khoa không phải là suy luận suông, không phải là cơ chế mà CHÍNH LÀ NGHIÊN CỨU:

Để theo dõi là lựa chọn hàng đầu so với mổ ngay, cần có các nghiên cứu với các yêu cầu là:

1. Điều kiện về phương pháp nghiên cứu:

• (1) số lượng bệnh nhân lớn, (2) thiết kế tốt và (3) theo dõi đủ dài.

2. Kết quả nghiên cứu chứng minh được rằng

• Bướu lớn chậm với một số ít tăng kích thước
• Không hoặc ít xâm lấn ra ngoài
• Không hoặc ít di căn hạch
• Không di căn xa
• Ít trường hợp tiến triển cần mổ

Và nhất là khi mổ về sau không ảnh hưởng đến tiên lượng, nghĩa là sống còn không khác biệt với mổ ngay.

5. Những nghiên cứu đầu tiên về theo dõi UTTGDN nhỏ mà không mổ?

Những nghiên cứu đầu tiên đến từ Nhật Bản

• Nghiên cứu lâm sàng ở BV Kuma Nhật Bản vào năm 1993, bởi Tiến sĩ Akira Miyauchi và cs, nhận định hầu hết các PMC nguy cơ thấp vẫn nằm im mà không tiến triển hoặc tiến triển rất chậm, cụ thể, họ quan sát thấy một số ít tăng kích thước () và/hoặc di căn hạch (), nhưng đây cũng chỉ là nghiên cứu tiền đề và tiếp tục đặt giả thuyết:
• Chỉ theo dõi tích cực có thể xác định được số ít các PMC tiến triển.
• Phẫu thuật sau đó có hiệu quả đối với các tổn thương tiến triển nhẹ và không ảnh hưởng đến tiên lượng.
• Nếu thực hiện phẫu thuật ngay cho tất cả các UTDNN có thể gây hại nhiều hơn lợi, với các biến chứng và di chứng về tổn thương thần kinh hồi thanh quản gây khàn tiếng, suy phó giáp gây hạ calcium máu với biểu hiện tê tay chân/co quắp phải uống calcium suốt đời, suy giáp phải uống hormon giáp suốt đời.

Vấn đề đặt ra từ nghiên cứu của Akira Miyauchi và cs nêu trên được khẳng định hơn bởi CÁC NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Ở BV KUMA NHẬT BẢN

• Năm 2003, báo cáo đầu tiên về việc theo dõi một số lượng nhỏ gồm 162 BN UTDNN. Phân tích của nghiên cứu cho thấy >70% không thay đổi hoặc giảm kích thước so với quan sát ban đầu.
• Một báo cáo thứ 2 2004, chứng minh rằng tăng kích thước chỉ liên quan đến khối u có kích thước ban đầu ≥7 mm. ¹³
• Báo cáo thứ 3 được công bố vào năm 2010 cho thấy tỷ lệ thấp tăng kích thước (≥3 mm) và tỷ lệ di căn hạch ¹⁴
• Báo cáo thứ tư 2014, với số lượng lớn BN trên 1235 UTDNN nguy cơ thấp, chứng minh rằng sau 10 năm theo dõi, tỷ lệ tăng kích thước khối u và xuất hiện di căn hạch lần lượt là 8,0% và 3,8%. Và mổ khi tiến triển không làm xấu tiên lượng.

Các nghiên cứu lâm sàng ở Cancer Institute Hospital (CIH) Tokyo, Nhật Bản

• Năm 2010, báo cáo 300 tổn thương PMC có 90% không thay đổi, 7% tăng kích thước và 9% giảm trong quá trình theo dõi. Các bệnh nhân được mổ sau theo dõi không cho thấy tái phát hoặc tử

Các nghiên cứu trên trên của BV Kuma và CIH đều chứng minh răng: Khi theo dõi mà bướu lớn lên hoặc di căn hạch rồi mổ thì vẫn không thấy tái phát đáng kể hoặc tử vong..

6. Các nghiên cứu ở các nơi khác ngoài Nhật Bản thì sao?

Các nghiên cứu dịch tễ học

• Ở Hoa Kỳ, tỉ lệ ung thư biểu mô tuyến giáp tăng 2,4 lần 1973- 2002 và 2,9 lần 1975- Ở Hàn Quốc, tăng 15 lần từ 1993 – 2011.
  • Ở cả hai nước, tỉ lệ tử vong không thay đổi trong suốt giai đoạn này. tỉ lệ mắc bệnh tăng gấp nhiều lần là do gia tăng đáng kể UTNN, đặc biệt là phát hiện chủ yếu là siêu âm.
  • Riêng ở Hàn Quốc, có chương trình đẩy mạnh tầm soát ung thư tuyến giáp và điều trị phẫu thuật khi có kết quả là ung thư. Theo tác giả Ahn và cộng sự, số lượng bệnh nhân bị suy tuyến phó giáp hoặc liệt dây thanh âm sau mổ tăng lên.
• Nghiên cứu của Vaccarella và cộng sự cũng cho thấy các hiện tượng tương tự như trên ở các nước khác như Ý, Pháp, Anh và Scotland, Úc, và các nước Bắc Âu.

Một lần nữa, các nghiên cứu ngoài nước Nhật như Âu, Mỹ, Hàn cho thấy rằng nhiều UTDN nhỏ vô hại nhưng PMC nguy cơ thấp được mổ thì gây hại nhiều hơn lợi mà không cải thiện sống còn.

7. Nghiên cứu là cơ sở để đưa các hướng dẫn hay phác đồ điều trị, vậy những nước nào đã có phác đồ?

Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ ATA 2015

• Đề nghị không thực hiện FNAB cho nhân giáp d <10 mm/siêu âm có các đặc điểm nghi ngờ bệnh ác tính, trừ khi có các đặc điểm như xâm lấn ra ngoài tuyến giáp hoặc di căn hạch.
• Và đề nghị theo dõi tích cực cho nhân giáp có đặc điểm nguy cơ cao trên siêu âm, chẳng khác nào đề nghị theo dõi UTNN nguy cơ thấp mà không mổ ngay

Hai đề nghị này tránh được chẩn đoán quá mức và điều trị quá mức.

• Các đề nghị trên dựa trên từ Nhật Bản

NCCN 2022: đề nghị FNA và theo dõi khi UTNN nguy cơ thấp

ESMO, Nhật Bản, Hàn quốc cũng đều đề ghị theo dõi đối UTNN nguy cơ thấp như Mỹ

Trước đó nhiều nước dừng lại ở mức đề nghị với những nghiên cứu từ 1990s, rồi 2000s, nhưng rồi trở thành Phác đồ hướng dẫn mang tính quốc gia, và cũng là tham khảo cho các nước.

• Việt Nam hầu không thấy quan tâm, vẫn mổ là biện pháp duy nhất và đẩy mạnh tầm soát.
• Đề nghị VN nên ứng dụng hoặc cần nghiên cứu, nếu không sẽ mãi tụt hậu.

8. UTTGDNN có biểu hiện lâm sàng nặng không?

• Hầu hết nhân giáp không triệu chứng, một số ít có biểu hiện xâm lấn/di căn hạch.
• Nên khi có phát hiện nhân giáp nhỏ K giáp nhú thì cần đánh giá thêm xâm lấn và di hạch, nếu có thì nên mổ, không có thì mới xếp vào nhóm nguy cơ thấp.

9. Có diễn tiến nặng và tử vong không trong quá trình theo dõi?

• Diễn tiến nặng xâm lấn rộng cấu trúc vùng cổ cũng như tử vong đều không có trong các nghiên cứu nêu trong quá trình theo dõi
• Chủ yếu là to thêm và một số ít có di căn hạch nhưng mổ khi tiến triển như vậy không làm tiên lượng xấu, vẫn tốt sau mổ.

10. Đánh giá UTTGDNN này những đặc điểm nào để lựa chọn điều trị?
    • Kích thước bướu
    • Xâm lấn vỏ bao, xâm lấn khí quản, ngoài ra đánh giá thêm vị trí so với mặt sau
    • Di căn hạch
    • Đánh giá các đặc điểm này chủ yếu bằng siêu âm và khám lâm sàng loại trừ.
    • Di căn xa
    • Riêng di căn xa khi có triệu chứng lâm sàng gợi ý di căn mới chụp CT, xạ hình…

11. Chỉ định phẫu thuật ngay mà không nên theo dõi

• Có di căn hạch lâm sàng hoặc di căn xa (hiếm gặp)
• Xâm lấn rõ ràng về mặt lâm sàng vào RLN hoặc khí quản
• Phân loại PTC tiến triển mạnh trên tế bào học (hiếm gặp) như tế bào trụ, ..
• Bướu dính hoặc xâm lấn vào khí quản
• Bướu nằm dọc theo đường đi của RLN
• Tuổi <20 tuổi (hiện nay không có bằng chứng về AS)

12. Tiêu chuẩn theo dõi và theo dõi như thế nào? Tiêu chuẩn để theo dõi

• Về Bướu: UTNN ≤ 10 mm, kông xâm lấn vỏ bao, không nằm sát về mặt sau (≥3mm)
• Về di căn : Không di căn hạch, không di căn xa

Thời gian và phương pháp theo dõi: Mỗi 6-12 tháng, thăm khám cổ, đặc biệt là siêu âm cổ.

13. Khi nào chuyển sang mổ trong lúc đang theo dõi UTNN

• Đường kính khối u đạt 13 mm hoặc lớn thêm từ 3mm trở lên
• Xuất hiện di căn hạch mới
• Thay đổi mong muốn của bệnh nhân
• Xuất hiện bệnh tuyến giáp khác hoặc bệnh tuyến cận giáp cần phẫu thuật
• Nếu không thực hiện FNA mà theo dõi đối với nhân nghi ngờ cao như trong đề nghị của ATA 2015 của Mỹ, thì FNA khi mà bướu to thêm hoặc xâm lấn vỏ bao hoặc có di căn hạch.

Tóm lại (KẾT LUẬN và ĐỀ NGHỊ)

• Như vậy, UTNN nguy cơ thấp với lựa chọn hàng đầu là không mổ và theo dõi được sự đồng thuận phổ biến nhất hiện nay từ nhiều nước có nền y học tiến tiến..
• Đề nghị này được nhiều nước đề xuất thành phát đồ hướng dẫn mang tính quốc gia, dựa trên các nghiên cứu khắp thế giới. Do đó, có giá trị quốc tế về mặt bằng chứng nên mỗi nước có thể tham khảo để áp dụng.
• Đề nghị, các nhà chuyên môn đánh giá đầy đủ rồi tư vấn để bệnh nhân lựa chọn theo dõi hay mổ, nên cho người bệnh hiểu biết để họ quyết định. Đừng chỉ đưa ra 1 cách duy nhất là mổ, bác sĩ không nên quyết định thay bệnh nhân.
• Nếu không chúng ta sẽ không đi kịp với thế giới, dẫn đến mổ không cần thiết với hệ quả có thể gây ra những biến chứng di chứng mà lẽ không đáng có như tổn thương thần kinh hồi thanh quản gây khàn tiếng, suy phó giáp gây tê tây chân phải uống calcium suốt đời, thậm chí có thể suy giáp phải uống homron giáp suốt đời.

Chia sẻ từ BS CKII NGUYỄN HỮU HÒA – Chuyên gia trong lĩnh vực Ung bướu, Cố vấn chuyên môn tại Pasteur.

>>> Đặt lịch thăm khám cùng BS NGUYỄN HỮU HÒA, quý khách hàng vui lòng liên hệ Tổng đài 0236 9999 868 để Pasteur hỗ trợ tư vấn