Mô hình y tế mới: một thách thức mới đối với y sinh học

Mô hình y tế mới: một thách thức mới đối với y sinh học

Trong 25 năm qua, một số loại “thuốc” mới đã xuất hiện trên nhiều nền tảng chăm sóc sức khỏe khác nhau, bao gồm thuốc tường thuật, thuốc cá nhân hóa, thuốc chính xác và thuốc lấy con người làm trung tâm. Triết gia Miriam Solomon gọi ba phong trào đầu tiên trong số những phong trào này là “các cách nhận biết” hoặc “phương pháp” khác nhau và lập luận rằng mỗi phong trào này là phản ứng đối với những thiếu sót của các phương pháp ra đời trước chúng. 1 Chúng cũng nên được hiểu là những phản ứng đối với mô hình y học thống trị hiện nay. Trong bài viết này, tôi sẽ mô tả mô hình chủ đạo của chúng tôi, mà tôi gọi là “mô hình y tế mới”. 2 Tôi sẽ lập luận rằng một số vấn đề quan trọng trong y học hiện đại có thể bắt nguồn từ nền tảng triết học của nó, vốn đòi hỏi sự phân tích triết học.

Bốn mươi năm trước, trong bài báo “Sự cần thiết của một mô hình y tế mới: Thách thức đối với y sinh học,” bác sĩ tâm thần số 3 , Tiến sĩ George Engel đã viết: “Mô hình bệnh tật chủ đạo ngày nay là y sinh học.” Engel lập luận rằng “mô hình y sinh” hay “y sinh học” là mô hình truyền thống về bệnh tật cũng như mô hình chính thống của thực hành y tế. Mô hình này đã khái niệm hóa bệnh là sự sai lệch so với chức năng sinh học bình thường do các yếu tố quyết định sinh học, được mô tả bằng ngôn ngữ của khoa học y sinh cơ bản, bao gồm giải phẫu, sinh lý học và sinh học phân tử.

Mô hình y sinh hướng dẫn bác sĩ chữa bệnh và phục hồi chức năng bình thường. Làm thế nào vậy? Bằng cách sử dụng kiến ​​thức từ chính những ngành khoa học này. Do nhận thức về “thuyết giản lược” và bỏ qua tâm lý và xã hội giữa các thành phần của mô hình, mô hình y sinh kể từ đó đã trở thành mục tiêu của những lời chỉ trích gay gắt, nhiều trong số đó đã được các học giả về khoa học xã hội và nhân văn đề cao, bao gồm các triết gia. 4

Mặc dù y sinh đôi khi được gọi là “mô hình y tế”, nhưng tôi sẽ gọi nó là “mô hình y tế cũ” vì những lý do mà tôi sẽ giải thích ngay sau đây. Chúng ta có thể xác định ít nhất ba thành phần thiết yếu của mô hình y tế cũ như Engel đã mô tả: khái niệm bệnh tật, đạo đức và logic. Khái niệm bệnh của nó là bệnh-như-cơ-thể-rối loạn chức năng sinh học. Mệnh lệnh đạo đức hoặc đạo đức của nó là chữa khỏi bệnh, khắc phục rối loạn chức năng. Cuối cùng, logic của nó hay “phong cách lập luận khoa học” 5bao gồm “lập luận cơ chế” y sinh, lập luận thông qua các cơ chế y sinh về sức khỏe và bệnh tật. Tóm lại, loại thuốc mô phỏng theo mô hình y học cũ là loại thuốc mà thầy thuốc chữa bệnh sinh học bằng cách sử dụng lý luận cơ chế y sinh học. Các bệnh điển hình của mô hình cũ là các bệnh truyền nhiễm cấp tính, thường có thể chữa khỏi, có thể hiểu và điều trị bằng cơ sở sinh học: đối với nhiễm trùng do vi khuẩn, điều trị bằng kháng sinh để ngăn chặn sự phát triển hoặc sống sót của vi trùng, và do đó loại bỏ nhiễm trùng.

Vào thời điểm Engel viết “thách thức đối với y sinh học”, chăm sóc sức khỏe đã bị biến đổi bởi hai bước phát triển chính: sự gia tăng của các bệnh mãn tính và y học dựa trên bằng chứng. Các bệnh mãn tính thách thức mô hình y học cũ vì chúng thường không thể chữa được và nhiều bệnh nhân mắc bệnh mãn tính không phải mắc một bệnh mà mắc nhiều bệnh khác nhau (đa bệnh). Trong khi đó, y học dựa trên bằng chứng thách thức mô hình cũ bằng cách suy luận đặc quyền từ kết quả của các nghiên cứu dịch tễ học lâm sàng hơn là suy luận cơ học.

Tệp bên ngoài chứa ảnh, hình minh họa, v.v. Tên đối tượng là 189e640f1.jpg

Một bức ảnh về Người lùn sinh lý (bản đồ giải phẫu kích thước thật), của James T. White, khoảng năm 1895. Được lưu trữ tại Bộ sưu tập Dụng cụ Khoa học của Đại học Toronto, Toronto, Ontario.

Hình ảnh lịch sự của Ari Gross và Erich Weidenhammer

Để đáp ứng với những thực tế lâm sàng mới này, mô hình y tế cũ đã phát triển thành “mô hình y tế mới”, đại diện cho việc chữa trị, phòng ngừa và quản lý (các) bệnh sinh học bằng cách sử dụng lý luận và nguyên tắc của y học dựa trên bằng chứng. 2 Khái niệm bệnh của mô hình y học mới có thể không thay đổi so với mô hình cũ (cuộc tranh luận về “khái niệm bệnh” trong triết học y học diễn ra sôi nổi và liên tục 6 ). Tuy nhiên, đạo đức của mô hình mới được mở rộng để phù hợp với việc ngăn ngừa và quản lý bệnh mãn tính nan y và đa bệnh, và logic của nó là logic của y học dựa trên bằng chứng.

Mô hình y tế mới được lưu giữ trong hướng dẫn lâm sàng–chăm sóc theo định hướng vì các hướng dẫn thường dành cho bệnh cụ thể và dựa trên bằng chứng. Ví dụ, việc chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và suy tim theo hướng dẫn sẽ yêu cầu bác sĩ kiểm soát những rối loạn sinh học này (trong cân bằng nội môi glucose, chức năng tim) trong khi ngăn ngừa các bệnh hoặc biến chứng khác thông qua các biện pháp can thiệp được hỗ trợ bởi bằng chứng từ nghiên cứu lâm sàng , đặc biệt là các thử nghiệm lâm sàng.

Mô hình y tế mới không hoàn toàn như những gì Engel đã nghĩ đến khi ông tuyên bố sự cần thiết của một mô hình mới trong tiêu đề bài tiểu luận của mình. 3 Mô hình y tế mới kết hợp cái cũ với cái mới, kế thừa nhiều ưu điểm và nhược điểm của mô hình cũ, đồng thời đặt ra những vấn đề mới cho y học. Những vấn đề này bao gồm chăm sóc giảm thiểu và gãy xương, cũng như những thách thức trong việc khái quát hóa và áp dụng kết quả nghiên cứu. Những vấn đề thực tế này vướng mắc với các vấn đề triết học, các vấn đề liên quan đến siêu hình học hoặc bản chất của bệnh mãn tính và đa bệnh, mục đích đạo đức của y học và nhận thức luận hoặc logic của y học dựa trên bằng chứng. Các nhà triết học có thể phục vụ ở đây bằng cách tách triết học ra khỏi các vấn đề thực tế và góp phần làm sáng tỏ cả hai.

Trong triết lý y học, chủ nghĩa giảm thiểu có thể được hiểu là một chiến lược trong đó các triệu chứng hoặc kết quả lâm sàng được giải thích liên quan đến các bộ phận của bệnh nhân (cơ quan, tế bào, phân tử). 7Tương tự như vậy, trong y học, việc chăm sóc bệnh nhân thường được mô tả là giảm thiểu khi nó được định hướng hoặc tổ chức xung quanh các bộ phận cơ thể thay vì điều trị toàn bộ bệnh nhân trong bối cảnh cuộc sống của họ. Cùng với nhau, khái niệm bệnh tật của mô hình y tế mới và đạo đức lấy bệnh tật làm trung tâm của nó thúc đẩy chủ nghĩa giảm thiểu, bởi vì bệnh tật được hiểu là liên quan đến các bộ phận cấu thành của cơ thể và mục tiêu là chữa trị, ngăn ngừa hoặc kiểm soát bệnh tật. Khi bệnh nhân mắc chứng đa bệnh, việc chăm sóc có thể bị gián đoạn hoặc rời rạc hơn nữa theo mô hình mới — với nguy cơ xung đột điều trị tăng lên — bởi vì bệnh đa bệnh được kiểm soát bằng cách điều trị từng bệnh cấu thành của nó.

Các nhà triết học về y học có thể giúp hiểu rõ hơn về những vấn đề này bằng cách nghiên cứu khái niệm của chúng ta về bệnh tật, 6 bản chất của bệnh mãn tính và bệnh đi kèm/đa bệnh, 8 và các chiến lược giải thích trong y học. 7 Ví dụ, do tầm quan trọng của các yếu tố tâm lý và xã hội trong việc ngăn ngừa và quản lý các bệnh mãn tính, nên khám phá xem liệu các bệnh mãn tính và cơ chế bệnh sinh của chúng có được hiểu rõ nhất — và thậm chí được xác định rõ nhất — ở cấp độ tâm lý và xã hội bên cạnh cấp độ sinh học hay không . Tuy nhiên, làm thế nào chúng ta có thể xác định các bệnh mãn tính đa cấp và cơ chế bệnh sinh một cách thực chất để tạo điều kiện cho việc phòng ngừa và quản lý hiệu quả và vượt ra ngoài việc liệt kê các yếu tố quyết định xã hội một cách đơn giản? 2Tương tự như vậy, vì việc chăm sóc gãy xương là một vấn đề rất khó giải quyết, nên cần khám phá xem liệu các bệnh đi kèm có thực sự là những thực thể khác biệt/rời rạc hay không, 2 , 8 và cách chúng ta có thể trình bày và phân loại bệnh phức tạp tốt hơn theo cách tích hợp hơn cho những bệnh nhân hiện đang được chẩn đoán nhiều bệnh mãn tính.

Trong khi đó, những thách thức trong việc khái quát hóa và áp dụng các kết quả nghiên cứu phát sinh do logic dựa trên bằng chứng của mô hình y tế mới, trong đó các bác sĩ đưa ra các dự đoán chẩn đoán, tiên lượng và điều trị dựa trên bằng chứng dịch tễ học lâm sàng. Tổng quát hóa kết quả nghiên cứu và áp dụng chúng cho những bệnh nhân cụ thể là những suy luận và, giống như tất cả những suy luận khoa học, chúng dựa trên các giả định. 9Thật không may, các suy luận và giả định của chúng không được trình bày rõ ràng trong y học và hiếm khi được thừa nhận. Các nhà bình luận y tế thường lo lắng rằng các thử nghiệm ngẫu nhiên giải thích có khả năng khái quát hóa kém và kết quả nghiên cứu trung bình áp dụng kém cho các bệnh nhân cụ thể, nếu có. Các nhà triết học khoa học điều tra những mối quan tâm như vậy bằng cách tái cấu trúc một cách hợp lý các suy luận cơ bản, phơi bày và kiểm tra các giả định của chúng và bằng cách phát triển các phương pháp thay thế để dự đoán đúng đắn. 9 , 10

Những thách thức thực tế mà tôi đã mô tả (chăm sóc giảm thiểu/chăm sóc gãy xương, khái quát hóa/áp dụng kết quả nghiên cứu) không phải là những thách thức không thể tránh khỏi đối với y học, bởi vì chúng phát sinh do các khái niệm, đạo đức và logic của một mô hình thực hành cụ thể (mô hình y tế mới). Nhiều phong trào gần đây trong y học tìm cách khắc phục những thiếu sót của mô hình. Y học kể chuyện và y học lấy con người làm trung tâm bác bỏ đạo đức lấy bệnh tật làm trung tâm của mô hình. Y học cá nhân hóa và y học chính xác tập trung vào logic của nó và nhằm mục đích cải thiện dự đoán cá nhân hóa. Chiến lược riêng của Engel là bác bỏ khái niệm bệnh tật của mô hình y tế và đề xuất một mô hình tâm sinh lý xã hội 3 , trong đó bệnh tật được khái niệm hóa theo khía cạnh tâm lý và xã hội bên cạnh sinh học.

Tóm lại, mô hình y tế mới đại diện cho sự phát triển của y sinh để đối phó với sự gia tăng của các bệnh mãn tính và y học dựa trên bằng chứng, và nó thể hiện một triết lý chăm sóc trên quy mô lớn. Vượt qua những thách thức mới mà nó đặt ra sẽ đòi hỏi cả trí tuệ y học và triết học. 2