Giới thiệuPhần khác

Ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú (PTMC) ngụ ý ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú (PTC) có đường kính tối đa là 10 mm hoặc nhỏ hơn. Tất cả các PTMC không được phân loại là có nguy cơ thấp, vì đôi khi chúng có các đặc điểm nguy cơ cao như di căn hạch lâm sàng, di căn xa và lan rộng ra ngoài tuyến giáp đáng kể. Các PTMC có đặc điểm nguy cơ cao nên được điều trị rộng rãi như PTC có nguy cơ cao, bao gồm cắt toàn bộ tuyến giáp, bóc tách hạch điều trị/dự phòng, điều trị bằng iốt phóng xạ (RAI) và ức chế hormone kích thích tuyến giáp (TSH). Hiện tại, làm thế nào để quản lý bệnh nhân mắc PTMC không có đặc điểm rủi ro cao như vậy, tức là PTC T1aN0M0, là một vấn đề lâm sàng quan trọng vì sự gia tăng toàn cầu gần đây ở những bệnh nhân mắc PTMC có nguy cơ thấp như vậy. Trong bài đánh giá này, chúng tôi mô tả về hoạt động giám sát tích cực PTMC có rủi ro thấp. Vì vậy, từ “PTMC” trong bản thảo này không chỉ có nghĩa là tất cả các PTMC mà chỉ có nghĩa là các PTMC có rủi ro thấp. Ngoài ra, không có đủ bằng chứng để áp dụng giám sát tích cực nhằm quản lý các PTMC có nguy cơ cao.

Trước đây, PTMC được phát hiện khi khám nghiệm tử thi dưới dạng ung thư biểu mô tiềm ẩn. Trong số những người trưởng thành chết vì các bệnh không phải tuyến giáp, tỷ lệ PTMC tiềm ẩn đo được từ 3–10 mm (có thể phát hiện được trên siêu âm) cao ở mức 0,5–5,2% ( 1 ). Những cải tiến gần đây về khả năng phân giải của siêu âm và việc thiết lập kỹ thuật chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNAC) dưới hướng dẫn siêu âm cho phép phát hiện và chẩn đoán dễ dàng các PTMC bằng sàng lọc tuyến giáp và bằng xét nghiệm hình ảnh cho các bệnh khác, ví dụ như kiểm tra siêu âm xơ cứng động mạch và chụp cắt lớp vi tính ngực (CT) để tìm các bệnh về phổi, bao gồm cả di căn phổi của các ung thư biểu mô khác.

Takebe và cộng sự. đã thực hiện sàng lọc tuyến giáp bằng siêu âm cho phụ nữ> 30 tuổi đã được sàng lọc ung thư vú và họ đã thực hiện FNAC cho các nốt tuyến giáp được phát hiện. Họ đã phát hiện và chẩn đoán tế bào học ung thư biểu mô tuyến giáp ở 3,5% trong số họ ( 2 ). Tỷ lệ lưu hành tương tự như báo cáo trong các nghiên cứu khám nghiệm tử thi và cao hơn tới 1.000 lần so với ung thư biểu mô tuyến giáp ở phụ nữ Nhật Bản vào thời điểm đó (3,1 trên 100.000 dân). Do đó, một câu hỏi quan trọng đã nảy sinh; tức là liệu việc phát hiện các PTMC đó và phẫu thuật chúng có thực sự mang lại lợi ích cho bệnh nhân hay không.

Năm 1993, Akira Miyauchi tại Bệnh viện Kuma (Kobe, Nhật Bản) đã đề xuất và khởi xướng chương trình giám sát tích cực các PTMC sau khi thử nghiệm lâm sàng tiền cứu được hội đồng nhân viên y tế của bệnh viện (tương đương với hội đồng đạo đức) phê duyệt. Sau đó, Miyauchi và cộng sự. đã giới thiệu nhiều hiểu biết sâu sắc khác nhau về hoạt động giám sát tích cực của PTMC ( 3 ). Trước đề xuất của nghiên cứu, Tiến sĩ Miyauchi đã đưa ra các giả thuyết sau: (I) hầu hết các PTMC không phát triển hoặc chúng phát triển rất chậm, (II) để đánh giá xem các trường hợp PTMC riêng lẻ có hoạt động tăng trưởng hay không, giám sát tích cực chỉ là chiến lược, (III) vẫn chưa muộn để thực hiện phẫu thuật chuyển đổi khi các dấu hiệu tiến triển như sự phát triển của khối u hoặc di căn hạch mới xuất hiện và (IV) việc thực hiện phẫu thuật ngay lập tức thường xuyên cho các PTMC sẽ có hại hơn là có lợi (4 ) . Năm 1995, Bệnh viện Viện Ung thư Nhật Bản cũng bắt đầu giám sát tích cực theo chính sách tương tự. Hai tổ chức này đã công bố nhiều báo cáo về hoạt động giám sát tích cực kể từ đó.

Do các kết quả thuận lợi của bệnh nhân PTMC được giám sát tích cực đã được công bố nên việc quản lý này đã được chấp nhận như một cách tiếp cận dành cho PTMC trong các hướng dẫn do Hiệp hội Bác sĩ Phẫu thuật Nội tiết Nhật Bản và Hiệp hội Phẫu thuật Tuyến giáp Nhật Bản thực hiện (hai tổ chức này đã được thống nhất để tạo thành Hiệp hội Phẫu thuật Nội tiết Nhật Bản). Hiệp hội Phẫu thuật Nội tiết Nhật Bản, hay JAES) ( 5 ). Bản sửa đổi năm 2018 của hướng dẫn JAES khuyến nghị cách quản lý quan sát này tích cực hơn ( 6 ). Ngoài ra, hướng dẫn của Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA) năm 2015 nêu rõ rằng việc giám sát tích cực PTMC là một trong những chiến lược quản lý ( 7 ).

Tỷ lệ mắc ngày càng tăng và tỷ lệ tử vong không thay đổi của ung thư biểu mô tuyến giápPhần khác

Với sự phát triển của siêu âm và kỹ thuật FNAC dưới hướng dẫn của siêu âm, ung thư biểu mô tuyến giáp, đặc biệt là PTMC, giờ đây đã dễ dàng được phát hiện, chẩn đoán và điều trị. Tuy nhiên, tác động tiêu cực của việc dễ dàng phát hiện mới này đã được báo cáo ở nhiều quốc gia khác nhau; PTC vô hại đã được phát hiện, chẩn đoán và điều trị bằng phẫu thuật không cần thiết. Ở Mỹ, tỷ lệ mắc ung thư biểu mô tuyến giáp tăng 2,4 lần từ năm 1973 đến năm 2002 và tăng 2,9 lần từ năm 1975 đến năm 2009, nhưng tỷ lệ tử vong ổn định trong suốt thời kỳ này (8 , 9 ) . Hàn Quốc đã thực hiện chương trình sàng lọc quốc gia về ung thư tuyến giáp bằng siêu âm và tế bào học, dẫn đến sự khác biệt đáng kể hơn: tỷ lệ mắc ung thư biểu mô tuyến giáp tăng nhanh gấp 15 lần từ năm 1993 đến năm 2011, nhưng tỷ lệ tử vong không giảm và số lượng bệnh nhân số người bị biến chứng phẫu thuật tăng lên đáng kể ( 10 ). Hiện tượng tương tự cũng được phát hiện ở một số quốc gia khác như Ý, Anh, Úc và các nước Bắc Âu ( 11 ). Những dữ liệu này chỉ ra rằng nhiều PTC vô hại đã được phát hiện và chẩn đoán, dẫn đến phẫu thuật không cần thiết cho bệnh nhân trên toàn thế giới.

Biến cố bất lợi của phẫu thuật PTMCPhần khác

Phẫu thuật PTMC không khó về mặt kỹ thuật. Tuy nhiên, tỷ lệ xảy ra tác dụng phụ của bất kỳ cuộc phẫu thuật nào không phải là bằng không. Một nghiên cứu của Hàn Quốc cho biết nhiều bệnh nhân trải qua phẫu thuật ung thư biểu mô tuyến giáp bị liệt dây thanh quản và suy tuyến cận giáp ( 10 ). Oda và cộng sự. so sánh tỷ lệ xảy ra các biến cố bất lợi khác nhau giữa các bệnh nhân PTMC chọn giám sát tích cực (bao gồm cả những người trải qua phẫu thuật chuyển đổi sau đó) (nhóm giám sát tích cực) và những người chọn phẫu thuật ngay lập tức (nhóm phẫu thuật) (12 ) . Tỷ lệ mắc chứng suy tuyến cận giáp thoáng qua ở nhóm phẫu thuật và nhóm giám sát tích cực lần lượt là 16,7% và 2,8% (P<0,0001). Ngoài ra, tỷ lệ mắc bệnh suy tuyến cận giáp vĩnh viễn ở các nhóm này lần lượt là 1,6% và 0,08% (P <0,0001). Tỷ lệ liệt dây thanh tạm thời ở nhóm phẫu thuật là 4,1% và ở nhóm giám sát tích cực thấp hơn nhiều ở mức 0,6% (P<0,0001). Ngoài ra, liệt dây thanh vĩnh viễn do chấn thương dây thanh quản tái phát xảy ra ở 2 bệnh nhân (0,2%) trong nhóm phẫu thuật. Các ca phẫu thuật đều được thực hiện tại Bệnh viện Kuma, bệnh viện chuyên khoa tuyến giáp; các bác sĩ phẫu thuật đều là những bác sĩ phẫu thuật nội tiết có kinh nghiệm cao. Nếu những người không phải là chuyên gia thực hiện các ca phẫu thuật thì tỷ lệ xảy ra các tác dụng phụ này sẽ cao hơn nhiều. Vấn đề này rất quan trọng khi xem xét lợi ích của việc giám sát tích cực đối với PTMC.

Chỉ định phẫu thuật ở bệnh nhân PTMCPhần khác

Việc lựa chọn bệnh nhân ban đầu là rất quan trọng để giám sát tích cực. Bảng 1 liệt kê các chỉ định phẫu thuật PTMC. Các PTMC dương tính với di căn hạch lâm sàng hoặc di căn xa (mặc dù điều này cực kỳ hiếm), các PTMC có triệu chứng và các PTMC có đặc điểm tích cực về tế bào học là những ứng cử viên sáng giá cho phẫu thuật ngay lập tức.